在医院上班，患者、亲属、同学、朋友等咨询最多是居民医疗费用起付线多少？报销比例多少？报销上限多少？针对群众关注的热点问题，专门梳理了南江县2025年城乡居民医疗费用报销标准。

一、普通门诊费报销标准

参保城乡居民在定点医疗机构就诊，门诊发生的合规医疗费用按50%报销，不设起付线，目前年度累计最高支付限额100元/人（以后年度由市医疗保障部门确定并公布）。

二、门诊慢特病医疗费用报销标准

（一）一类门诊慢特病（25种）

1.限额结算标准600元的病种（8种）：糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进或减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎、肺结核。

2.限额结算标准800元的病种（8种）：帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病（含支架植入后和心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、风湿性心脏瓣膜病、矽肺病II期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿。

3.限额结算标准1500元的病种（9种）：再生障碍性贫血、精神病稳定期（抑郁症、焦虑症、脑外伤所致精神障碍、精神分裂症）、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重度骨质疏松。

患有两种及以上一类门诊慢特病的，其治疗费用均可纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金报销，按一种且以其中最高限额结算标准的门诊慢特病实行限额结算。

（二）二类门诊慢特病（13种）

参保城乡居民门诊治疗二类门诊慢特病发生的合规医疗费用，扣减起付标准400元（一个自然年度只扣减一次）后，按60%报销。病种有：恶性肿瘤（放、化疗）、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、儿童苯丙酮尿症、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤 GIST、普拉德—威利综合症、原发性生长激素缺乏症。

患一二类门诊慢特病的参保城乡居民，需持近两年在二级甲等以上定点医疗机构的住院病历或相关病史资料、检查报告单、社会保障卡等资料，到指定的医疗机构申请认定，认定后方可按规定享受门诊慢特病医疗待遇。南江县门诊慢特病认定医疗机构有：南江县人民医院、南江县中医院、南江县妇幼保健院。

三、高血压、糖尿病“两病”门诊费报销标准

1.参保城乡居民患高血压、糖尿病采取药物治疗但未达到门诊慢特病认定标准的，在市内定点医疗机构（诊所除外）门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金报销50%，一个自然年度内累计最高支付限额：高血压200元，糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病为500元。

2.患高血压、糖尿病“两病”的参保城乡居民，持确诊资料、社会保障卡到当地乡镇卫生院、社区卫生服务中心申请备案，备案成功后即可享受“两病”待遇。

四、住院医疗费报销比例

参保城乡居民符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，扣减住院报销起付标准后按医疗机构等级确定报销比例。

1.市内住院报销标准

2.市外住院报销比例

五、急诊抢救费可否纳入城乡居民医保报销

参保城乡居民因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入当次住院医疗费用报销。

六、城乡居民医保年度最高限额

参保城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额11万元（含二类门诊慢特病、生育医疗费用），以后年度由市医疗保障部门确定并公布。

七、双向转诊住院起付线如何计算

参保城乡居民在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

八、城乡居民大病保险报销标准

为了进一步减轻参保城乡居民就医负担，市政府从城乡居民基本医疗保险基金中拿出部分费用，在商业保险公司给所有的参保城乡居民购买大病保险，参保城乡居民个人不再缴费。参保城乡居民医疗费用经城乡居民医疗保险报销后，个人自负合规医疗费用达到城乡居民大病保险赔付标准的（2025年14448元），给予分段赔付，赔付比例不低于60%。其中，特困人员、孤儿、低保对象还可享受城乡居民大病保险起付标准降低50%，报销比例提高5%的倾斜支付政策。

九、医疗救助对象救助比例

1.特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象，因住院、患二类门诊慢特病需要长期门诊治疗发生的符合医疗救助支付范围的医疗费用，超过年度救助起付标准的部分，在年度救助限额内按比例救助。

2.医疗救助对象到市外就医的，须按规定办理转诊转院手续，否则无法享受医疗救助待遇。（市外长期异地居住备案、急诊、抢救除外）

3.救助对象具有多重困难身份属性的，按“待遇就高”原则实施救助，不重复享受医疗救助待遇。身份属性以出院时间为准。

十、哪些医疗费不纳入城乡居民医保报销^[2]

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养身保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

温馨提示

参保人员有下列行为的，将暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月^[3]：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

南江县医疗保障局业务咨询电话：

参保缴费：0827-8217791

费用报销：0827-8227681

异地就医备案：0827-8232273

特殊疾病认定：0827-8223756

投诉举报电话：0827-8228622  

南江县人民医院电话：

医保业务咨询：医保科0827-8226703

投诉举报电话：办公室0827-8222758

              纪委办0827-8205677

参考文献

[1]巴中市人民政府办公室. 关于修改《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知[Z]. 巴中市, 2025.

[2]巴中市人民政府. 巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法[Z]. 巴中市, 2021.

[3]中华人民共和国国务院. 医疗保障基金使用监督管理条例[Z]. 北京: 国务院, 2021-02-19.

（撰稿：南江县人民医院熊华）