作者： 党委办   熊华                            

慢性病和特殊疾病（以下简称门诊慢特病）的治疗往往需要长期的医疗支持和费用投入^[1]。为了减轻患者的经济负担，医保提供了相应的保障政策。了解门诊慢特病认定和报销的流程、须知以及注意事项，对于符合条件的患者至关重要。以下是详细介绍。

一、纳入门诊慢特病管理病种

（一）一类门诊慢特病病种（25种）

糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、乙、丙、丁型肝炎、帕金森病、慢性肺源性心脏病、冠心病（含支架植入后）、风湿性心脏瓣膜病（心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默病、慢性阻塞性肺气肿、脑血管意外后遗症、再生障碍性贫血、精神病稳定期（抑郁症、焦虑症、脑外伤所致精神障碍、精神分裂症）、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肺结核、重度骨质疏松。

（二）二类门诊慢特病病种（13种）

恶性肿瘤、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、儿童苯丙酮尿症、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症。

医保局将根据政策变化，及时对纳入门诊慢特病管理的病种进行调整并公布^[2]。 

二、门诊慢特病认定

（一）认定机构

1.委托认定机构。南江县医保局委托南江县人民医院、南江县中医医院、南江县妇幼保健院作为职工、居民医保门诊慢特病的专业认定机构。

2.其他可申请机构。巴中市内各级医保局委托的其他定点医疗机构出具的经其辖区确认的认定结论具有同等效力。县城内其他二级甲等及以上符合条件的定点医疗机构可到县医保局申请开展一类门诊慢特病委托认定；县域内其他符合条件的三级定点医疗机构可到县医保局申请开展二类门诊慢特病委托认定。

（二）认定对象

1.巴中市内参加城镇职工基本医疗保险和城乡基本居民医疗保险的参保人员。

2.门诊慢性特殊疾病在待遇享受期内，需再次复核、认定的参保患者。

3.原门诊慢性特殊疾病在待遇享受期满需重新认定的参保患者。

（三）申报资料

1.符合门诊慢特病相应病种认定标准的住院（门诊）病历检查报告等资料。

2.身份证或社会保障卡（医保电子凭证）。

3.《南江县门诊门诊慢特病病种待遇认定申请表》。

（四）认定流程

1.申请途径

（1）直接向认定机构申请：申请人在认定医疗机构住院治疗，且符合门诊慢特病认定条件的，可直接向该机构提出门诊慢特病认定申请，也可自愿选择县内其中一家认定机构进行申请认定。

（2）向乡镇政府医保窗口申请：申请人也可向参保地或常驻地乡镇政府（集州街道办事处）便民服务大厅医保窗口提交门诊慢特病病种待遇认定申请。乡镇政府（集州街道办事处）对申请人提供的门诊慢特病申请资料进行初审，初审合格后，做好资料受理登记台账，交县医保局门诊慢特病经办机构或认定机构办理。

2.认定结论

（1）认定机构组织门诊慢特病医疗专家，根据参保人提交的申请资料，在《南江县门诊慢特病病种待遇认定申请表》中形成认定结论，每月20日前上传至国家医疗保障医保信息平台，同时将门诊慢特病病种待遇认定登记表（电子表及纸质表）签字盖章后报送至县医保局审核备案。

（2）对不符合认定条件的参保人员，认定机构须在《南江县门诊门诊慢特病病种待遇认定申请表》中注明未认定原因，并及时告知参保人。

（3）参保人对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起30日内，书面向县医保局提出复审申请。县医保局按程序报市医疗保障局，组织门诊慢特病医疗专家进行复审并告知认定结果，复审结论为最终认定结论。

三、门诊慢特病报销

（一）报销范围

1.符合医保规定的门诊慢特病相关治疗费用可报销，但需注意治疗用药及检查应符合门诊慢特病用药范围及诊疗要求。

2.对于一类门诊慢特病，职工和城乡居民在不同病种上有相应的年度支付标准，符合基本医疗保险基金支付范围的费用按规定报销；对于二类门诊慢特病，职工和城乡居民也有相应报销比例及支付标准规定。

（二）异地就医报销

1.备案。办理跨省异地就医费用直接结算备案可通过APP和小程序（如国家医保服务平台APP、四川医保APP等）、网上服务大厅（网址：https://ggfw.scyb.org.cn/hsa -local-prod/web/hallEnter/#/Index）或线下服务窗口（如巴中市医疗保障事务中心及各区县相关中心）进行。备案材料包括参保人身份证（户籍证明）或居住证明或承诺书、异地就医备案申请表。异地入院前备案（最迟不超过异地入院后7个工作日内），3月内有效。

2.结算。已办理跨省异地就医费用直接结算备案的参保人员，可在备案的就医地市或省份选择已开通门诊慢特病跨省直接结算的定点医疗机构，直接刷社保卡或医保电子凭证结算。结算待遇根据参保类型（职工或城乡居民）和病种不同有所差异，包括不同的结算报销标准和封顶线等。

3.手工报销

（1）适用情况。存在符合医保规定的原因，在异地就诊时，未能直接刷卡结算或未开通异地结算门诊慢特病病种的，可持相关材料，回参保地医保局进行手工报销。

（2）报销时限、方式及材料。报销时限为次年6月底前。报销方式包括现场、邮寄、代办。报销材料需发票、费用明细、身份证复印件或社会保障卡复印件或医保电子凭证、本人开户行网点信息。

（3）报销标准。手工报销标准同联网结算，与巴中市本地相同。

四、注意事项

（一）认定相关注意事项

1.认定机构需成立门诊慢特病医疗专家认定小组，专家组成员需符合相关要求，并与认定医师签订《基本医疗保险门诊门诊慢特病病种待遇认定责任书》。

2.认定过程中，严禁放宽认定标准、严禁人情认定等违规行为，认定人员需对认定结论负责，同时应按规定进行相关检查，不允许扩大或减少检查范围。

（二）报销相关注意事项

1.参保人员需在规定的定点医疗机构就医购药或检查，使用符合治疗门特疾病的药品或检查，且药品和检查需在医保目录内，否则医疗费不予报销。

2.异地就医结算时，需注意备案的时效和要求，以及就医地和参保地政策的差异，如就医地执行基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，参保地政策涉及异地就医基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特殊疾病病种范围等有关支付政策。

希望南江县的参保群众通过了解上述内容，能够顺利办理门诊慢特病认定和报销相关事宜，合理享受医保待遇。

           南江县人民医院门诊慢特病管理

          受理地点：住院大楼5楼医保结算窗口

          报销地点：门诊收费窗口

          咨询电话：14780210616

参考文献

[1]武若瑜,邹海燕,俞纯璐,等.门诊慢特病医疗保障省级统筹的思考与建议[J].卫生经济研究,2023,40(10):49-52.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2023.10.002.

[2]朱斌,宁伟,张静雅,等.我国基本医保门诊慢特病政策分析——基于内容分析法[J].中国卫生政策研究,2022,15(01):43-49.